La violencia contra las mujeres es “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, coacción o privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada”. 1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 35% de las mujeres han experimentado Historia de Violencia (HV) y el 30% de las que han tenido pareja, han sido víctimas de violencia física o sexual. La violencia hacia las mujeres puede ser perpetrada a lo largo de toda la vida y por diferentes personas, pero la mayoría de los estudios se han centrado en la Violencia por un Compañero Íntimo (VCI), por ser la más frecuente y con características más específicas. 2 , 3

La VCI es más prevalente entre los 20 y los 44 años, 2 y en este periodo la violencia durante el embarazo ha recibido especial atención, por el impacto en salud materno-infantil y porque el embarazo puede ser una época de posible aumento del riesgo de violencia. 5 , 6 A nivel mundial, el 5% de las mujeres embarazadas han sufrido VCI 3 y el 19,8% violencia en el ámbito doméstico. 6 En España, solo dos estudios en mujeres embarazadas aportan cifras de VCI, y estas oscilan entre el 2,6%-5% en el contexto de Atención Primaria a la salud 8 y entre el 7,7% - 21,3% en el contexto hospitalario. 9

Es previsible que sufrir violencia en cualquier momento de la vida tenga un impacto en la salud. Está documentado que la HV conlleva mayores riesgos de mala salud física y reproductiva, peor salud mental y un funcionamiento social menos adecuado. 3 , 10 Las mujeres con HV muestran altos índices de estrés postraumático, depresión y ansiedad y más síntomas físicos durante el embarazo. 11 La VCI se ha asociado con riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino, bajo peso del recién nacido, abruptio placentae, corioamnionitis, rotura prematura de membranas, trauma y mortalidad fetal. 12 , 13 Por tanto, el estudio del impacto de la HV durante la etapa de embarazo se muestra especialmente relevante, pues además de las consecuencias para la mujer, puede tener consecuencias para el recién nacido.

Este trabajo tiene como objetivos: examinar la frecuencia de HV en mujeres embarazadas (general y por agresor); estudiar las características sociodemográficas asociadas a la HV en estas mujeres; e identificar los resultados en salud en mujeres embarazadas con HV.

Estudio transversal con mujeres gestantes de Granada. Asumiendo una prevalencia de violencia durante el embarazo del 5%, una precisión del 3% y un error alfa del 5%, se requería una muestra de 751 mujeres. Se solicitó la colaboración de profesionales de todos los Centros de Salud de Granada (n= 37) que realizaban el programa de Atención al Embarazo, para la captación de las mujeres y se incluyeron centros de otras provincias hasta alcanzar el tamaño muestral requerido (n=20). La recogida de datos tuvo lugar entre febrero de 2015 y enero de 2017. Se excluyeron las mujeres con dificultades de comprensión del castellano, deterioro cognitivo, y aquellas que acudían a consulta acompañadas de su pareja, siguiendo las recomendaciones Éticas y de Seguridad para la Investigación en Violencia Doméstica. 14

Cada vez que una gestante acudía a consulta, el personal sanitario explicaba el objetivo del estudio y, si aceptaba participar, le entregaba la hoja informativa, el consentimiento informado y un sobre con el cuestionario a cumplimentar e información con los recursos institucionales de ayuda y apoyo a mujeres que sufren violencia de género disponibles en Andalucía. La mujer devolvía el cuestionario cumplimentado en el sobre cerrado. El Comité de Ética de Investigación de Andalucía evaluó y aprobó este estudio.

Variables e instrumentos de medición. Cuestionario autoadministrado ex profeso, con 43 preguntas respondidas en tiempo medio de 15 minutos.

-Variables de Violencia:

Violencia por un Compañero Íntimo (VCI) . Se preguntaba si habían sufrido violencia por parte de su pareja antes del embarazo, durante el actual embarazo y en embarazos anteriores. Estas preguntas han sido empleadas previamente en estudios de VCI en España, obteniendo buena comprensibilidad y aceptabilidad. 15

Violencia por Otras Personas a lo largo de la vida (VOP) . Se incorporó una pregunta sobre maltrato por parte de personas distintas a su actual pareja en algún momento de su vida. En caso de responder afirmativamente, se preguntaba por quién: familiar, vecino, compañero de trabajo o estudios, amigo, persona desconocida o ex pareja distinta a la actual. Además, estas respuestas no eran mutuamente excluyentes.

Historia de Violencia (HV) . Se consideró que una mujer había sufrido HV si respondía positivamente a: violencia por parte de su pareja antes del actual embarazo, durante el actual embarazo y en embarazos anteriores, violencia por parte de familiar, vecino, compañero de trabajo o estudios, amigo, ex pareja o persona desconocida en algún momento de su vida. Por tanto, se consideró que una mujer había sufrido HV si respondía afirmativamente a alguna de las dos cuestiones anteriores (VCI o VOP, actualmente o en el pasado).

-Variables sociodemográficas: edad, nivel de estudios, estado civil, relación de convivencia con la pareja, situación laboral, país de nacimiento, tamaño del municipio, número de hijos, ingresos mensuales y acontecimientos vitales estresantes. Se incluyó Apoyo Social, valorada por la pregunta de Blake y McKay. 16 Se consideró bajo apoyo social 0 o 1, y alto apoyo social 2 o más.

-Variables clínicas y resultados de salud. Riesgo gestacional, derivación a consulta de alto riesgo e historia previa de aborto. Asimismo se incluyeron cuatro indicadores de salud:

Estado de salud percibido , valorado por el SF-36. 17 Las opciones de respuesta fueron categorizadas en “Buena” (muy buena y buena) y “Mala” (regular o mala).

Problemas de salud física : jaquecas, migrañas o dolores de cabeza; problemas digestivos; dolor de hombros, cuello o espalda; problemas de riñón o urinarios; otros problemas.

Bienestar psicológico , mediante versión en castellano del General Health Questionnaire (GHQ-12). 18 Este cuestionario da lugar a una puntuación entre 0 y 12. Las puntuaciones ≥3 se consideraron distrés psicológico.

Consumo de medicamentos en el embarazo : analgésicos, tranquilizantes o antidepresivos.

Análisis. Se calculó la prevalencia de HV general y por tipo de agresor. Se compararon las características sociodemográficas y de salud de mujeres que habían sufrido HV y las que no. Se realizaron análisis de regresión logística para estimar la asociación entre características sociodemográficas y clínicas y HV. La magnitud de la asociación se estimó mediante la Odds Ratio (OR), intervalos de confianza (IC) del 95%. Por último, la relación entre cada indicador de salud y la HV se estimó mediante modelos de regresión logística ajus-tando por características sociodemo-gráficas y apoyo social. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (v19.0).

Un total de 270 profesionales (53% medicina, 35,1% enfermería, 9,4% matronería y 2,5% pediatría) de 57 Centros de Salud colaboraron re-clutando a 754 mujeres. 67 mujeres (9%) indicaron HV. El 4,8% (n= 36) sufrió VCI actual y el 5,4% (n=41) VOP en algún momento de su vida. Un 3,8% (n=28) indicó maltrato durante alguno de sus embarazos, siendo la prevalencia de VCI en su actual gestación del 1,9% (n=14) ( Tabla 1 ).

La tabla 2 muestra el perfil sociodemográfico de la muestra y las características asociadas a la HV. La media de edad fue 31,6 años, la mayoría nacidas en España (94,4%) y vivían en municipios no capital de provincia (73,4%). La mitad tenía estudios secundarios (50,6%); el 66,5% con empleo y el 34,8% tenía ingresos mensuales familiares inferiores a 999 €. El 58,7% estaban casadas, el 95,6% convivía en pareja y el 54% tenía hijos o hijas. Un 51,5% de la muestra refirió no tener acontecimientos vitales estresantes en el último año y el 85,1% indicó alto apoyo social. El análisis bivariante mostró que las mujeres sin estudios universitarios tenían una mayor probabilidad de sufrir HV que las mujeres con estudios universitarios (OR 2,28; IC95%: 1,06-4,09), al igual que las separadas y divorciadas (OR 2,83; IC95%: 1,09-7,32) y las que no convivían con su pareja (OR 5,62; IC95%: 2,52-12,55). Igualmente, tenían más probabilidad de HV las mujeres con ingresos familiares inferiores a 999 € (OR 2,71; IC95%: 1,39-5,29) y las que refirieron acontecimientos vitales estresantes (OR 2,37; IC95%: 1,37-4,10).

En cuanto al perfil clínico ( tabla 3 ), la mayoría (86,1%) no tenía problemas de riesgo gestacional, ni asistía consulta de Alto Riesgo Obstétrico (90,2%). El 27,9% había tenido abortos previos. El 83,2% refirió tener algún problema de salud física durante el embarazo, y la mayoría valoró su estado de salud como bueno (74,1%); el 80,1% presentó un bienestar psicológico óptimo.

En la tabla 3 se muestra la frecuencia y la asociación cruda de cada indicador de salud física con la HV, y la asociación tras ajustar el maltrato por diferentes variables. Las mujeres con HV, mostraron peor percepción de la salud durante su embarazo (OR 2,47; IC95%:1,47-4,13), mayor probabilidad de morbilidad psíquica (OR 2,72; IC95%: 1,58-4,69) y mayor consumo de medicación en el embarazo (OR 3,15; IC95% 1,64-6,03). Además, las mujeres con HV tuvieron mayor probabilidad de tener un aborto previo o problemas de salud física, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el análisis ajustado, la HV presentó una asociación significativa con una mala percepción del estado de salud (ORa 2,54; IC95%: 1,46-4,43), morbilidad psíquica (ORa 2,82; IC95%:1,56-5,07) y uso de medicación en el embarazo (ORa 2,36 IC95%: 1,14-4,87).

En las últimas décadas, diferentes estudios han mostrado la magnitud de la violencia hacia las mujeres en el embarazo, 5 – 7 si bien los estudios que analizan el perfil de mujeres embarazadas que han tenido HV son escasos. Este trabajo permite realizar una aproximación a este perfil, conocer la frecuencia de las diferentes formas de violencia y los posibles efectos en su salud gestacional. El 9% de las mujeres embarazadas ha sufrido violencia en algún momento de su vida, siendo la principal forma la VCI. El 1,9% de las mujeres sufría maltrato en su embarazo, lo que implica que una de cada cuatro mujeres que experimentan VCI antes de estar embarazadas, siguen siendo maltratadas durante la gestación. Tal y como muestran otros estudios, 19 , 20 entre las mujeres que refieren VOP, la ejercida por un miembro de la familia es la más habitual, lo que las expone a situaciones cotidianas de amenaza o maltrato. Estos resultados indican que hay mujeres que han sufrido violencia en diferentes momentos de su vida y por diferentes personas, manifestando que el estudio de violencia durante el embarazo no debe circunscribirse a la perpetrada por la pareja, sino indagar sobre otras posibles fuentes, y no solo durante los meses del embarazo, sino a lo largo de la vida.

Los resultados obtenidos aportan prevalencias en consonancia con otros estudios, 21 – 23 si bien en nuestro entorno se indican cifras de VCI superiores (entre el 2,6% y el 21,3%). 8 , 9 Estas diferencias pueden deberse a cuestiones metodológicas, ya que la comparabilidad de estudios sobre violencia es complicada por la diferencia en las definiciones utilizadas, los instrumentos de medida y, en el caso del embarazo, por el momento del mismo en que se pregunta a las mujeres. 5 , 6

En cuanto a los factores asociados con la HV, encontramos que la frecuencia aumenta entre las mujeres separadas y divorciadas, aunque esta relación no es significativa, y entre las no convivientes en pareja. Este resultado ha sido señalado por diferentes autoras. 7 , 9 , 25 Sin embargo, dado el diseño del estudio, no se puede definir la dirección de la asociación, pues no queda claro si son las mujeres separadas, divorciadas y que no conviven en pareja las que presentan más riesgo de HV o viceversa (las situaciones de violencia pueden dar lugar a rupturas matrimoniales).

Otro factor asociado es la experiencia de acontecimientos vitales estresantes. En este sentido se sugiere que el embarazo es un tiempo en que se requieren recursos y compromisos adicionales en una relación de pareja, lo que puede llevar a un aumento de tensión psicológica y emocional. 5 , 6 Sin embargo, la evidencia disponible no es suficiente para entender qué factores contribuyen a las variaciones de patrones, o si el embarazo es un periodo de riesgo para unas mujeres y de protección para otras.

Sobre el impacto de la HV en los indicadores de salud durante el embarazo, el grupo de mujeres maltratadas no es en sí mismo un grupo de riesgo gestacional durante el embarazo. Pero sí se ha observado que estas mujeres afrontan su gestación con peor autopercepción de la salud, mayor probabilidad de problemas de morbilidad psíquica y mayor uso de medicación en comparación con aquellas sin HV. La literatura científica indica que las mujeres que son maltratadas adquieren estilos de vida más perjudiciales durante el embarazo, 26 tienen mayor riesgo de hospitalización ²⁷ e inician más tardíamente la atención prenatal. 13 Estos factores pueden aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo y el parto.

En cuanto a las posibles limitaciones del estudio, se excluyeron las mujeres que acudían acompañadas por sus parejas y las que no sabían/podían leer. Esto podría suponer un sesgo de selección, ya que en el SSPA existe un Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal que insta a la participación de la pareja en todo el proceso de atención sanitaria al embarazo. Este criterio de exclusión no es discutible, teniendo en cuenta las recomendaciones Éticas para la Investigación en Violencia Doméstica de la OMS y no invalida los resultados ya que el sesgo de selección, de producirse, subestimaria la prevalencia detectada como se ha puesto de manifiesto en articulos previos. 15 Por otra parte, las mujeres estudiadas son aquellas que acudieron al SSPA durante el embarazo y los resultados no son generalizables a otras mujeres. Sin embargo, en Andalucía la tasa de cobertura pública durante el control de embarazo es muy alta (99,2% en 2015). ²⁸

La violencia hacia las mujeres en la edad reproductiva tiene especial importancia por las consecuencias en la salud y porque la VCI es la más frecuente. Por ello, una fortaleza de este trabajo radica en el ámbito del estudio, los Centros de Salud de atención primaria. La experiencia de violencia no se registra de manera rutinaria en el seguimiento del embarazo, pero dada la alta cobertura de este programa, el acceso del personal sanitario a las mujeres en esta etapa es prácticamente universal.

Los protocolos sanitarios ante casos de violencia de género contemplan el embarazo como una etapa de especial vulnerabilidad y riesgo , y se insta al personal sanitario a que encuentre un momento a lo largo del proceso para hablar con las mujeres sin la presencia de su pareja o familiares, para preguntar sobre la posibilidad de estar sufriendo algún tipo de maltrato. Identificar los determinantes que interactúan en el entorno de las mujeres que sufren violencia, puede contribuir a la orientación de las intervenciones. Además, el contacto constante con las mujeres durante los meses de embarazo, lo convierte en un momento idóneo para poner en marcha las recomendaciones de los protocolos, iniciar mecanismos de prevención, sensibilización y atención, así como para el estudio de la HV y su impacto en la salud en diferentes etapas de edad.