Introducción
El envejecimiento de la población es un fenómeno presente en muchos países de la Unión Europea (UE)1 y su tendencia será creciente en las próximas décadas. Según los datos de Eurostat (la oficina estadística de la UE), en poco más de 20 años el porcentaje de población mayor de 65 años en la UE pasará del 18,9% actual al 27%.2 Este cambio demográfico tendrá grandes implicaciones en la gestión pública, por el aumento del gasto en pensiones y en atención sanitaria, y por la probable disminución en la recaudación fiscal. España y otros países aún se encuentran inmersos en procesos de disminución del déficit, y este cambio demográfico supondrá una amenaza para la sostenibilidad de sus cuentas públicas.
El envejecimiento de la población y algunos de sus problemas no pasan desapercibidos para la opinión pública, gracias a la gran cantidad de artículos al respecto publicados en prensa. Pero existen otras cuestiones asociadas a este problema que están pasando inadvertidas, como es la posible escasez de personal sanitario en el futuro próximo. El envejecimiento de la población lleva asociado una reducción de la población en edad de trabajar. Eurostat prevé que este grupo represente en 2040 un 58,3% de la población total, frente al 65,5% actual. Esto supone 25 millones de personas menos en edad de trabajar en toda la UE, frente a 46,5 millones más de personas mayores de 65 años.2 A priori, esta disminución de la masa de trabajadores afectaría a todos los sectores, incluido el sanitario. El futuro que plantean estos datos será un reto para los gobiernos y los gestores sanitarios: mayor demanda asistencial y gasto sanitario debido al aumento de la población mayor de 65 años, y menor oferta de trabajadores sanitarios y recaudación fiscal para mantener los sistemas públicos de salud.
Parece que nuestro país será uno de los más perjudicados por este cambio demográfico, junto a Italia, Grecia o Portugal. Mientras que en España los mayores de 65 años representaban un 18,5% de la población en 2015, en 2040 serán casi el 30%. Por otro lado, en esa fecha la población en edad de trabajar disminuirá al 55,4% del total, desde el 66,3% en 2015. Es decir, habrá 6 millones más de personas mayores de 65 años, pero 4 millones de personas menos disponibles para el mercado laboral.
Sin duda es una situación preocupante. Si además tenemos en cuenta que nuestro país ya presenta de por sí un déficit del 31% en la dotación de enfermeras en comparación con la media de la unión europea (574 vs. 802 enfermeras/100.000 habitantes), y que serían necesarias un total de 129.000 enfermeras más para lograr la convergencia,3 el problema se vuelve aún más grave. En este artículo analizamos la posible evolución de la oferta y la demanda de enfermeras en España para las próximas décadas. Valoraremos los factores que podrían modificar esas cifras, y compararemos nuestras estimaciones con las elaboradas por el Ministerio de Sanidad.
Discusión
En este artículo hemos analizado las proyecciones de población que Eurostat ha realizado para nuestro país hasta el año 2050, y en base a ellas hemos estimado la posible oferta y demanda de profesionales de enfermería en nuestro país. La diferencia entre oferta y demanda define el remanente de profesionales de enfermería disponibles cada año en la serie temporal analizada. Las estimaciones muestran que a partir del año 2030 ese remanente podría comenzar a ser negativo, iniciando una escasez de enfermeras en nuestro sistema sanitario. No obstante, la escasez podría hacerse evidente de forma progresiva antes de esa fecha.
A fecha de hoy (11 años antes) son frecuentes las noticias que informan de la dificultad para encontrar personal sanitario en ciertas épocas del año, especialmente en zonas remotas, con peores condiciones laborales, o con aumento estacional de la demanda asistencial.6-10 Nuestras estimaciones sugieren que estos problemas po-drían ir en aumento en los próximos años, y plantearían un escenario problemático para la sostenibilidad del sistema sanitario que ya ha sido puesto de manifiesto por otros autores.11
Proyecciones de población de Eurostat. Nuestras estimaciones están basadas en las proyecciones de población realizadas por Eurostat, y como es natural, un error en estas implicaría otro en las nuestras. Las proyecciones de población de Eurostat están basadas en el análisis de las tendencias de fertilidad, mortalidad, saldo migratorio y esperanza de vida de cada uno de los estados miembro de la UE.
En nuestro país la natalidad muestra una tendencia descendente desde hace años, y la tendencia de la esperanza de vida es a seguir aumentando lentamente.12 Con esta situación lo esperable es un estancamiento del crecimiento vegetativo y un envejecimiento de la población en las próximas décadas, a menos que se pongan en marcha políticas contundentes que fomenten la natalidad. Parece más probable que las proyecciones de población se incumplan por cambios en el saldo migratorio. Europa es un destino de primera elección para muchas personas que buscan trabajo y mejores condiciones de vida, y por lo tanto son un recurso a tener en cuenta a la hora de rejuvenecer la población europea, generar actividad económica y mantener nuestro estado del bienestar. Ejemplo de ello es lo que ocurrió en España en la década del 2000, cuando la población creció en 6 millones de personas (un 15%) en solo 10 años gracias al importante incremento del saldo migratorio.13,14 Como muestra la Tabla 2 este fenómeno detuvo el crecimiento del segmento de población mayor de 65 años que estaba produciéndose en los años previos. El aumento neto de la población activa produjo un gran crecimiento económico gracias al aumento del consumo, de la demanda de vivienda y de la inversión pública (por el aumento de la recaudación tributaria).
En vista del futuro estimado por Euro-stat, opinamos que este fenómeno podría repetirse. La disminución de la población en edad de trabajar crearía oportunidades en el mercado de trabajo que podrían atraer a trabajadores procedentes de otros países y mejorar nuestras cifras de desempleo. En nuestra opinión este podría ser el principal factor que ayude a solucionar el probable futuro déficit de profesionales de enferme-ría.
Oferta de enfermeras. Otro factor que podría alterar nuestras estimaciones sería un cambio en la oferta de enfermeras. La oferta de profesionales está condicionada por 4 elementos: (1) los nuevos titulados, (2) las jubilaciones y abandonos de la profesión, (3) los emigrantes y (4) los inmigrantes.
En 2016 se graduaron en España unas 10.500 enfermeras, cifra que se ha mantenido relativamente estable durante los últimos 10 años, oscilando entre 9.000 y 11.500.15 Si se pretendiera solucionar la escasez de profesionales solo con nuevos titulados, esta cifra no sería suficiente. Nuestra estimación para dentro de 20 años es un déficit de unas 23.000 enfermeras. Se precisaría aumentar la oferta de plazas hasta en un 22% (a 12.800 anuales) a partir de 2030 y un 12% adicional (a 14.400 anuales) a partir de 2040. Por supuesto estas cifras serían valores máximos, ya que la solución a la escasez de profesionales también pasaría por otros factores.
Por ejemplo, porque una parte de las 8.000 enfermeras españolas que ejercen en el extranjero16 regresen si hay posibilidad de encontrar un puesto de trabajo con buenas condiciones laborales, algo que ciertos países no ofrecen actualmente.17 O porque, como ya hemos comentado, aumente el número de profesionales de otros países que lleguen buscando trabajo. Hasta el momento este fenómeno no es llamativo en el colectivo de enfermeras, pero sí en otras categorías, como en la de auxiliares de enfermería o la de médicos. Recordemos que en la última convocatoria para médicos internos residentes (MIR) unos 3.800 de los 14.450 aspirantes (el 26%) eran de nacionalidad extranjera.18
Pensamos que las enfermeras procedentes de países iberoamericanos jugarán un papel importante, por dos motivos: (1) que la escasez de enfermeras será un problema generalizado en la UE y limitará el flujo procedente de estos países,19 y (2) que el idioma común facilitará su integración profesional y social. La homologación de las titulaciones de estos profesionales será un paso necesario para integrar a estas personas en nuestro sistema sanitario. Actualmente de las 855 solicitudes de homologación de enfermeras pendientes de resolver en nuestro país, 746 (el 87%) pertenecen a enfermeras procedentes de países extracomunitarios.20 Sería deseable contar con los criterios y los recursos adecuados para resolver a tiempo esas solicitudes y ofrecer alternativas formativas o laborales a quien no pueda obtenerla. De esta forma se evitarían algunos problemas que se están produciendo en el colectivo médico: que haya profesionales ejerciendo de forma irregular, bien por la demora en el proceso de homologación, bien por pertenecer al 75% que no la obtiene.21 Estos problemas aún no han aparecido entre las enfermeras, que solo representan el 11% del total de solicitudes de homologación.
Otro factor que podría alterar la oferta de profesionales es el aumento de la edad de jubilación. Esto incrementaría el número de profesionales disponibles en el mercado laboral al prolongar la vida laboral. No obstante, en Europa pocas enfermeras desean seguir ejerciendo más allá de la edad actual de jubilación debido al estrés laboral y emocional asociado a la profesión, y muchas incluso desean abandonar la profesión antes de esa edad.22 Si se pretende que las enfermeras desempeñen su labor durante más años, habría que pensar en cómo incentivar su longevidad profesional. Esto podría implicar la adaptación del puesto de trabajo a las capacidades personales, o la mejora de las condiciones laborales actuando a nivel de macro, meso y microgestión.22, 23 Pensemos además que hay personas con la titulación necesaria para ejercer, pero que no lo hacen por haber cambiado de sector, por problemas de salud o por cargas familiares. Actuar en este sentido podría ayudar a que una parte de estas personas pudiera volver a ejercer la profesión.
Demanda de enfermeras. Eurostat espera para España un leve crecimiento de la población en las próximas décadas y un aumento importante del número de personas mayores de 65 años, que es el grupo de población que más demanda asistencial genera. Con estos datos parece poco probable que la demanda de personal sanitario disminuya en nuestro país. Además, no hay que olvidar que la convergencia con la ratio media de enfermeras de la UE es una aspiración del Consejo General de Enfermería,3 que periódicamente plantea demandas ese sentido. Mientras que en 2016 la media en la UE era de 802 enfermeras por 100.000 habitantes, en España era de 574. Desde 2014 la ratio y el número total de enfermeras en activo están creciendo paulatinamente. A fecha de hoy ya presentan cifras mayores que las previas a la crisis, pero esta tendencia hacia la convergencia estaría en riesgo bajo el escenario que estamos proponiendo.
Si se pretendiera necesitar menos enfermeras por habitante, habría tres posibles vías para lograrlo. La primera sería mejorar la eficiencia, para que cada profesional tenga capacidad para atender a más pacientes con el mismo esfuerzo. Dadas las expectativas de futuro de los sistemas sanitarios (más demanda, menos recursos), la eficiencia debería ser el principio rector de los planes de gestión: buenos resultados con el menor coste posible (en recursos, en tiempo o en esfuerzo). En nuestra opinión la calidad es un aspecto que actualmente está muy presente en los planes de gestión de los centros sanitarios, pero no tanto la eficiencia. Es posible lograr calidad con eficiencia. La aplicación de mejoras organizativas, el uso de tecnología y de las TICs (tecnologías de la información y la comunicación), la automatización de tareas o fomentar la investigación orientada a la eficiencia son medidas que podrían mejorar los resultados, ahorrar recursos y mejorar las condiciones de trabajo.
La segunda vía sería reducir las carteras de servicios, o limitar las condiciones en que se prestan los servicios ofertados. En España, desde que comenzó la crisis económica, se ven casos de reducción de horarios de apertura, de dotación insuficiente de personal, o de empeoramiento de sus condiciones laborales.24-27 En algunos casos esta disminución de recursos llega a ser extrema y acaba siendo denunciada ante la Justicia.28
La tercera vía sería, como defienden algunos autores, invertir en estrategias de envejecimiento saludable.29 La inversión en promoción de la salud puede ayudar a disminuir la morbilidad de la población de edad avanzada y contener el aumento de los costes sanitarios asociados al aumento de la esperanza de vida.
Reducir la oferta de servicios es una alternativa para afrontar el futuro problemático que les espera a los sistemas sanitarios europeos, como también lo es financiarles suficientemente para prestar el servicio que demandan los ciudadanos. Mantener impuestos a cambio de peores servicios públicos, o subirlos a cambio de mantener las prestaciones. Esta es la decisión que debe plantearse abiertamente a los ciudadanos, pues son ellos quienes financian estos servicios con sus impuestos.
Estimaciones del Ministerio de Sanidad. En 2010, el Ministerio de Sanidad elaboró un informe sobre la oferta y la necesidad de profesionales de enfermería para el período 2010-2025, que fue revisado en 2012. En él se realizaron estimaciones de la oferta y demanda de enfermeras en España utilizando un modelo de predicción basado en la dinámica de sistemas.30 Esta metodolo-gía es más compleja que la utilizada por nosotros y considera mayor número de variables para sus cálculos.
Sus estimaciones preveían que en 2015 serían necesarias 233.867 enfermeras en el sistema sanitario español. Sin embargo, la realidad fue que ese año fueron necesarias 266.667, es decir, 32.800 más. Este error subestima en un 12,3% la cifra prevista, dando una idea de la dificultad existente a la hora de hacer este tipo de estimaciones. Lo importante aquí es analizar la tendencia, que parece indicar que la necesidad de enfermeras en España en los próximos años será notablemente mayor que la prevista por el Ministerio de Sanidad, y que podría estar más cerca de las cifras que nosotros proponemos. Cabría señalar también que dicha necesidad de enfermeras podría presentar diferencias entre zonas o centros asistenciales, teniendo en cuenta las diferencias existentes actualmente en la dotación de enfermeras.31
Nos preocupa que ese informe, con validez hasta 2025, no se revise con antelación, y que se tomen decisiones importantes basándose en sus estimaciones, que ya de partida presentan un error importante. Aprovechando todo lo expuesto en el presente artículo, quisiéramos aprovechar para solicitar la revisión de dicho informe. El desarrollo de los acontecimientos en los próximos 20 años nos dirá si las instituciones implicadas, el Gobierno de España y las Comunidades Autónomas, han sido capaces de abordar con éxito el problema que hemos querido evidenciar en este artículo.