Las enfermedades crónicas no transmisibles afectan a una gran cantidad de personas en todo el mundo, son de larga duración y de progresión lenta. Son las causales de 2/3 de las muertes en nuestro planeta (80 % en las Américas) y de una gran cantidad de pérdida de hrs-hombre en situaciones laborales, así como de discapacidades y complicaciones.¹ A pesar de los esfuerzos multidisciplinarios en los distintos países y de múltiples programas que han hecho énfasis en los principales factores de riesgo, los progresos ante estas enfermedades crónicas han sido escasos.² La mortalidad y morbilidad por estas causales va en franco aumento, lo que hace cada vez más oneroso su manejo, tanto para las instituciones de salud como para las personas.¹

La consejería personalizada en salud es un método de intervención que se utiliza para alentar a las personas a adoptar un estilo de vida más saludable³ y es considerada una herramienta que ayuda a los usuarios con enfermedades crónicas a mejorar sus comportamientos en salud.⁴,⁵ La evidencia muestra que los usuarios que reciben este tipo de intervención refieren satisfacción,⁵ ya que se produce en un clima sin tensiones, de respeto y empatía donde las personas toman sus propias decisiones respecto a su salud y actúan en consecuencia.⁶,⁷ Es una herramienta de fácil monitoreo, en lo que respecta tanto a los avances como a los retrocesos que todo proceso puede sufrir, especialmente cuando se refieren a cambios en estilos de vida, debido al interés que suscita en el usuario que sus propias decisiones le permitan mejorar su salud.

Esta herramienta puede ser utilizada por diversos profesionales de la salud desde sus respectivas disciplinas que, con una capacitación previa,⁷ establecen un rapport,⁸ identifican las prioridades, intereses, necesidades en salud además de evaluar las decisiones del usuario, siendo especialmente utilizada en atención primaria.⁹ -¹¹ Sin embargo, se ha reportado que en la práctica la consejería se realiza con diferentes enfoques, sin evaluación ni retroalimentación¹² centrada en los aspectos prácticos, muchas veces siendo conducido de manera intuitiva,⁶ lo que demuestra la superficialidad de los conceptos teóricos que subyacen a las acciones y homologándose, en ocasiones, a la educación en salud.

A fin de favorecer la implementación de la consejería en salud en la práctica asistencial, el objetivo de este trabajo es describir las bases teóricas de la consejería, así como los elementos que forman parte de su aplicación en la práctica clínica.

La consejería personalizada en salud puede ser definida como “un proceso existencial que se centra en los significados de las experiencias de vida de salud de las personas. Se traduce en un proceso de intercambio basado en una comunicación efectiva y de apoyo cara a cara, donde se exploran y expresan sentimientos, pensamientos y actitudes, con el fin de clarificar los comportamientos y conductas en relación a una determinada situación de salud para orientar la toma de decisiones”.¹³ Es un proceso que involucra la exploración de los sentimientos del usuario, guiándolo hacia el descubrimiento de las estrategias necesarias para enfrentar sus propios desafíos.¹⁴

La consejería personalizada en salud consiste en establecer una relación de ayuda con la persona que consulta. Es una forma de abordaje particular que se basa en ser genuino, honesto con la persona, con empatía y respeto.⁷ El consejero intenta estimular y capacitar a la persona para la autoayuda, sin tomar las decisiones por él, activando su propia iniciativa y responsabilidad para buscar la comprensión de su situación y solucionar sus problemas a través del cambio.¹⁵

Uno de los modelos que explica la dimensión temporal y procesal de los cambios de conducta, es el modelo Transteórico de las etapas de cambio de Prochaska y Diclememte.¹⁶-²⁰ El modelo intenta explicar por qué, cómo y cuándo cambian las personas de forma intencional. Estos autores plantean que las personas pasan por un proceso integrado por distintos estadios y, que cada uno tiene sus propias características, pudiendo las personas avanzar, saltarse algunas etapas, e inclusive retroceder.

Para poder lograr los cambios, es indispensable conocer en cuál de los estadios se encuentra la persona en relación con la temática de la consulta, para ir ajustando las actividades y procedimientos que le sean propios a cada persona. Los cambios no se producen cuando solo se dispone de la información y el conocimiento de ello, sino cuando dicha información tiene un sentido para las personas y es prioritario en ese momento de su vida. Los diversos estadios del cambio en los que se pueden encontrar los consultantes son los siguientes:¹⁶-¹⁹

- Precontemplación: en esta primera etapa, el usuario muchas veces va obligado por diversas circunstancias y sin desear realmente ejercer cambios. En este estadio existe a menudo negación del problema que lo aqueja y hay un gran riesgo de abandono.

Cabe señalar que la gran mayoría de los usuarios presentan varias recaídas en todo el proceso de cambio, por lo que las diferentes etapas del cambio no son un proceso lineal, sino que más bien en espiral. Los procesos de cambio más frecuentados son:²⁰-²¹

- Concientización: El aumentar el conocimiento aumenta la conciencia, para obtener respuestas efectivas.

Es importante tener presente que las personas son un todo, una acumulación de experiencias de vida que van a influir en sus decisiones, especialmente si necesitan cambiar. El conocimiento por sí solo sobre algún fenómeno no es garantía de que se actúe en el sentido correcto, se ejecuta cuando tiene importancia y es prioritario en sus vidas, por lo que la motivación juega también un rol importante para inducir o fortalecer los cambios.

Una de las estrategias cognitivo-conductuales respecto de la que existe consenso de su utilidad para facilitar el cambio de comportamiento es la entrevista motivacional,⁹ la cual es una “manera colaborativa y centrada en la persona que se guía, para inducir o fortalecer la motivación al cambio”.²² Es “un estilo de consejería directiva centrada en el cliente/persona, para extraer cambios de comportamiento al ayudar a explorar y resolver su ambivalencia”. Es orientada a metas. Su propósito es la resolución de la ambivalencia y el consejero es intencionalmente directivo en la búsqueda de esa meta.²³,²⁴

Este método tiene ciertas características claves. La motivación por el cambio es extraída desde el mismo cliente y no impuesta desde fuera. “Es tarea del cliente y no del consejero, articular y resolver su ambivalencia”.²³ La persuasión directa o la presión del usuario no es un método efectivo que deba usarse para resolver la ambivalencia. En la consejería se debe disponer del tiempo necesario que permita al consultante disminuir su resistencia al cambio y resolver sus conflictos. La relación entre el consejero y el receptor debe ser de respeto y autonomía, expresando empatía y suministrando una retroalimentación.²⁵

Durante la consejería en salud, pueden utilizarse distintos tipos de abordajes o una combinación de estas. Uno de los enfoques más utilizado por los distintos profesionales de la salud, especialmente en personas con enfermedades crónicas, es el humanista, donde su principal expositor, Rogers, reconoce la unicidad de cada individuo, y donde se asume que cada uno tiene una capacidad innata de crecer emocional y psicológicamente hacia el logro de la autoactualización y desarrollo personal.²⁶ El consejero humanista trabaja con la creencia de que los problemas no son causados por los eventos propios de la vida, sino como los experimentamos nosotros mismos. Este enfoque impulsa al cliente a comprender que las respuestas negativas a los diversos eventos de la vida pueden llevar a un discomfort psicológico. Este enfoque lleva a la autoaceptación de los aspectos negativos y positivos del carácter y personalidad. El consejero humanista se focaliza en la creencia que el cliente y no el consejero es el experto de sus propios pensamientos, sentimientos, experiencias y problemas, por lo que es la persona más capacitada para encontrar sus soluciones, por lo tanto, la responsabilidad por la búsqueda de éstas, recae en el cliente.

Otro enfoque bastante utilizado en la consejería en salud, es el conductista, en el cual el individuo es el producto y la consecuencia de la interacción con su ambiente. El contexto afecta a los procesos internos de la persona que a su vez influye en la modificación del ambiente. Los conductistas estiman que las conductas son aprendidas y por lo tanto pueden ser “desaprendidas” o eliminadas. La terapia consiste en ayudar a modificar o adaptar las conductas no deseadas y desarrollar habilidades tendientes a la resolución de los problemas. En general, este enfoque concierne más bien con los resultados que con el proceso.²⁷

A continuación, se describen algunos aspectos que tienen relación con la aplicación de la consejería personalizada en salud en la práctica clínica de los profesionales en el ámbito de la atención primaria de salud.

Propósito de la consejería personalizada en salud: Fortalecer la autonomía de la persona consultante para la toma de sus propias decisiones en salud.

Objetivos del consejero en salud:¹³, ²⁸ (a) Establecer una relación de confianza con la persona. (b) Centrarse en el interés y necesidades del consultante. (c) Establecer conjuntamente entre consejero y consultante los objetivos a alcanzar. (d) Desarrollar una escucha eficaz que manifieste el interés por el usuario. (e) Otorgar ayuda cuando la persona lo requiera, acompañándolo en el proceso de resolver los problemas. Estar para el otro, basándose en los principios de la bioética aceptados universalmente en la atención de salud (de equidad, no discriminación, de beneficencia y no maleficencia, de justicia, autonomía y respeto). (f) Entablar una buena comunicación que permita la actividad de preguntar y procesar la información. (g) Evaluar las consecuencias de las decisiones tomadas por el usuario.

Objetivos de la persona consultante en la consejería en salud: (a) Reflexionar sobre el problema a consultar. (b) Identificar los recursos internos y externos de que dispone. (c) Establecer sus logros a alcanzar. (d) Preguntar y procesar la información compartida. (e) Tomar sus propias decisiones relacionadas con el motivo de consulta. (f) Evaluar las consecuencias derivadas de sus propias decisiones.

Etapas de una consejería personalizada en salud:¹³,²⁸,²⁹

- Inicio: Saludos y bienvenida, explorar necesidades y prioridades en la vida del consultante, sus costumbres, valores creencias etc., ³⁰ con lo que se comienza a establecer un rapport con el usuario. Explicar los objetivos de la consejería, escuchar al consultante y averiguar los recursos con que cuenta, así como los factores de riesgo a los que está expuesto, así como su medio familiar y social.

Competencias del consejero en salud:³¹ El consejero debe contar con ciertas competencias que se hacen imprescindibles para lograr el éxito o el logro de los objetivos¹⁰ que se proponen en conjunto con el usuario. En primer lugar, debe ser una persona con capacitación respecto a la consejería, con un gran dominio en cuanto al motivo de consulta o al tema que se desea tratar y con cierta experiencia en el trabajo en atención primaria para tener claridad respecto a métodos y tecnologías socialmente aceptables por la comunidad en la cual está inserta la institución y los usuarios adscritos a ella. El consejero debe ser una persona con capacidad de escucha efectiva, que preste total atención al usuario especialmente a lo que dice verbalmente y a la comunicación no verbal o gestual. El saber preguntar adecuadamente, es también una competencia necesaria para los consejeros, especialmente para aclarar algunos puntos, y ayudar a exponer los sentimientos y emociones de los consultantes. Se requiere ser empático,⁷ por lo tanto, es importante indagar sobre los significados atribuidos a los diferentes eventos: salud, enfermedad, tratamientos, redes sociales, sistemas de salud, entre otros.³² Esto va más allá de la simpatía, significa “sentir con”. El consejero entiende cómo se siente el usuario, así puede hacer las preguntas apropiadas y guiar al usuario hacia conclusiones positivas. La empatía permite empoderar al otro para que éste se ayude a sí mismo.

El consejero también debe establecer cierta cantidad de rapport con el usuario sin llegar a estar emocionalmente involucrado. Se entiende por rapport a una buena relación, entendimiento, y compenetración. A todo esto, se debe agregar flexibilidad ante los retrocesos u obstáculos que se encontrarán en el camino hacia los cambios conductuales o estilos de vida.

La consejería personalizada en salud debe realizarse en un espacio ad-hoc, sin interrupciones de personas ni ruidos, contabilizando al menos entre 40-45 minutos por persona, para que puedan desarrollarse todas las etapas del proceso de consejería y la persona sienta satisfacción con la atención que se le proporcionó. El tiempo dedicado es fundamental,¹¹ ya que así el consultante percibe que es importante para el consejero, además de poder procesar y aclarar cualquier duda. Debe ser sistemática, con una frecuencia, al comienzo, de una vez por semana o cada 15 días, dependiendo del problema a tratar, la edad de la persona, de los recursos de apoyo con que cuenta, su interés por solucionar su problema, para así evitar los fracasos y mantener la motivación del usuario. Estos encuentros deberían prolongarse por un período de 7 a 10 meses, acompañando al usuario hasta que efectúe los cambios necesarios y continuando con un período de mantención de 5 a 6 meses con una frecuencia más espaciada de una sesión cada 3 a 4 semanas, con elementos de reforzamiento para evitar el retroceso.

En un mundo tan tecnificado como el de hoy, las consejerías personalizadas cara a cara, según la experiencia de trabajo de las autoras, son muy gratificantes ya que les otorgan seguridad a los usuarios de que van por el camino correcto y sienten que hay alguien que se interesa y se preocupa por ellos.³³ En este sentido, las nuevas tecnologías de eSalud deberían considerarse como un complemento a la atención cara a cara, especialmente para aquellas personas que presentan dificultades en el acceso y para reforzar en el período de mantenimiento.⁷

Finalmente, debe tenerse presente que la consejería en salud se desarrolla en un contexto muchas veces de dolor y sufrimiento; tanto físico como psicológico para el usuario, por lo que es necesario disponer de un espacio físico privado, sin interrupciones para que fluya la comunicación entre el que otorga ayuda o consejería y el que la necesita.¹²,¹³,²⁸,³⁴,³⁵

El disponer de tiempo¹¹ durante un período prolongado para cada consultante, es una de las grandes barreras en la promoción de la salud, pero las ventajas de poder hacer seguimiento al usuario, la adherencia que esta actividad produce en muchos programas, los cambios en los estilos de vida debido a la reflexión y solución de problemas de salud por propia decisión, son ventajas más que suficientes para considerar a la consejería personalizada en salud como una herramienta eficaz y de gran satisfacción, tanto para la persona consultante como para el consejero.

La consejería personalizada en salud es una herramienta inherente al conocimiento y crecimiento personal, para tratar cambios en salud sobre todo en enfermedades de tipo crónico no transmisibles, siempre que se cumplan algunos aspectos que se consideran fundamentales, no solo para el logro de los cambios, sino que también para los sentimientos de seguridad emocional del usuario. No cualquier persona puede otorgar consejería personalizada en salud, debe estar capacitada en esta herramienta y en el fenómeno o problema que desea abordar, además de conocer las costumbres y creencias de los consultantes de la comunidad con la cual trabaja.