La educación superior constituye un escenario ideal para promover perspectivas de género entre las nuevas generaciones de profesionales de la salud, y para fomentar una transformación estructural1 que las convierta en agentes de cambio social.2

Ann Oakley se refiere a la enfermería como una profesión atravesada por desigualdades epistemológicas y desigualdades de género.3 Sin embargo, afirmar que la enfermería está atrapada en esta encrucijada no la hace inmune a la transmisión del orden de género en el que se ve inmersa. Las teorías que abordan el género como estructura social sugieren que el orden de género funciona como estructura y como realidad estructurada.4 La enfermería, aunque situada en una posición de subyugación en el régimen jerárquico de género de la gestión de la salud, contribuye también a la perpetuación de este orden de género a través de su práctica.5 Para desafiar y reformular este régimen de género, es necesario integrar la teoría feminista en la formación en salud.2 Esta integración implica examinar la "cultura del sistema biomédico" para identificar los patrones sociales, patriarcales y culturales arraigados en la formación enfermera.3 Ante esta realidad, nos preguntamos: ¿Están las universidades públicas formando a la enfermería con las herramientas necesarias para reconocer las estructuras de género que enmarcan su práctica? ¿Estamos fomentando las competencias necesarias para entender cómo el género, como sistema, crea una experiencia de salud diferenciada y desigual? ¿La atención en salud proporcionada por la enfermería es inclusiva con la diversidad de género? Este artículo pretende dar respuesta a estas preguntas.

La creación del título universitario en enfermería marcó un momento crucial en su profesionalización,6 otorgándole a la enfermería funciones de autonomía funcional (vertical) y científica (horizontal).7 La formación quedaba en manos enfermeras, asegurando que los planes de estudio tuvieran un enfoque enfermero.8 No obstante, y a pesar de estos avances, la formación enfermera siguió enmarcada en una jerarquía de conocimientos que priorizaba las ciencias biológicas y experimentales.9 La Ley de Reforma Universitaria de 1990 introdujo el desarrollo de habilidades de pensamiento reflexivo y crítico en todos los grados. La creación del Espacio Europeo de Educación Superior en el nuevo milenio marcó una transformación significativa en la educación superior en toda Europa, incluida España. Este marco promovió la inclusión de competencias y contenidos de género en la educación en enfermería para las universidades públicas españolas.

Por su parte, el artículo 25 de la Ley de Igualdad en la Educación Superior obliga a las administraciones públicas competentes a fomentar la enseñanza e investigación en igualdad entre hombres y mujeres. El Protocolo de Evaluación para la Verificación de Títulos Universitarios Oficiales enfatiza que, tanto los objetivos generales de competencia como la planificación educativa, deben incorporar los principios del Real Decreto sobre igualdad de género. En paralelo, el artículo 12.5 del Real Decreto 1393/2007 contemplaba que los créditos restantes a los 60 de formación básica pudieran destinarse, en parte, a otras asignaturas. Esta disposición hizo posible incluir materias distintas a las citadas en el Real Decreto 1393/2007, entre ellas asignaturas que abordan una perspectiva de género en el estudio de la salud. Este marco normativo facilitó la transversalidad de la perspectiva de género a nivel político, organizativo y cultural, así como la promovió entre el personal docente universitario.10

Ante esta realidad surge la pregunta: "¿Cuáes son las competencias de género más adecuadas para promover en la formación enfermera?" En 2007, la OMS publicó un informe que incluía una lista de requisitos mínimos para incorporar el género en las formaciones (ver Tabla 1 y Tabla 2).11

Tomando como referencia fundamental la propuesta de la OMS, los objetivos de esta investigación han consistido en (a) identificar las materias del grado de enfermería de las universidades públicas españolas que incluyen contenidos de género, y (b) revisar los contenidos y competencias promovidos en estas materias tomando como referencia la matriz de la OMS.

Este estudio se ha basado en la técnica de investigación del anáisis documental. Los documentos secundarios revisados fueron las guías docentes de las universidades públicas españolas que ofrecen grados en enfermería. El método de revisión sistemática se dio en cinco pasos (ver Figura 1):12

1. Formulación de una pregunta. Se aplicaron dos preguntas a los documentos de los planes de estudio: (a) ¿En cuántas universidades españolas se ofrecen materias o contenidos de género?; (b) ¿Qué contenidos o competencias se imparten en estas materias?

Según el anáisis descriptivo, la mayoría de las materias de la muestra privilegiada son asignaturas troncales u obligatorias del grado de enfermería, es decir, que cuando se diseñaron los planes de estudio se consideraron competencias fundamentales para la formación enfermera (ver Gráfico 1). La ANECA determina que la enfermería comunitaria es un campo de conocimiento fundamental en los planes de estudios del grado, en el que se incluye la atención al género como eje de desigualdad. Además, según el Libro Blanco del Currículo (documento oficial que regula el grado de enfermería), la enfermería comunitaria debe constituir la segunda área con mayor peso en la docencia.

Solo cuatro materias de la muestra analizada eran optativas. Entre estas, la de la Universidad de Alcalá merece una mención especial por ser transversal, es decir, se ofrece como una materia común a todos los grados de ciencias de la salud. La información proporcionada por estos datos apunta a un panorama positivo, nos lleva a considerar que a las materias de género se les otorga una importancia, en los planes de estudio, similar a otras materias clásicas de enfermería.

Se ha llevado a cabo un anáisis cuantitativo sobre la frecuencia en la que los distintos indicadores extraídos del procedimiento de operacionalización se dan en las guías docentes (ver Figura 2). Se observa que varios ítems están presentes en muchas guías docentes, mientras que otros aparecen con menor frecuencia.

En primer lugar, no sorprende encontrar una referencia a los marcos teóricos-conceptuales sobre género. Muchas guías incluyen referencias a conceptos como "sistema sexo-género", "sexismo", entre otros, una estrategia que parece adecuada para definir las bases de una materia que, en gran parte, resulta desconocida para el estudiantado. Sin embargo, se identificaron dos niveles de profundidad en esta revisión teórica y conceptual: algunas guías docentes mencionan solo los conceptos más básicos, mientras que otras apuntan a un estudio más profundo en esta área de estudio (feminismo, concepto de desigualdad, masculinidades/feminidades, etc.).

El anáisis del género como factor social es otro ítem frecuente en las guías. En 2005, la OMS creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud con el objetivo de mitigar las desigualdades e injusticias sociales que afectan, directa o indirectamente, la salud y la calidad de vida de las personas.14 El modelo de determinantes sociales de la OMS es jerárquico y distingue, al menos, tres ejes de determinantes interrelacionados: el eje contextual, que apunta al contexto social, político, económico y cultural; los determinantes intermedios definidos por las exposiciones y vulnerabilidades diferenciales de los grupos (entorno familiar, educativo, laboral o social); y los determinantes individuales representados por factores de riesgo individuales, como la morbilidad de base, la edad, la carga genética, el sexo y la etnicidad.15 Considerar el género como un determinante social nos permite escapar de las perspectivas que lo naturalizan.16 Sin obviar la importancia de este enfoque fundamental para la salud pública, cabe decir que estas asignaturas tienden a poner mucho énfasis en los micro-determinantes sociales, y ponen mucha menos atención a los ejes meso y macro de estos. Las competencias de la OMS proponen adoptar una perspectiva de derechos humanos a nivel macro, y este enfoque no queda explicitado en la mayoría de las guías docentes. Por ello se distinguen dos niveles de presencia del ítem según la profundidad con la que se trata esta cuestión. Volveremos a este tema en la siguiente sección.

El tercer ítem más frecuente se refiere al papel de la enfermería ante la violencia de género. No cabe duda de que la enfermería debe estar capacitada para detectar este tipo de violencia,13 y el hecho de que 19 guías docentes recojan esta competencia es alentador. Sin embargo, es necesario reflexionar sobre la sobrerrepresentación de este contenido, en términos de horas de clase y número de créditos asignados, en comparación con otros temas analizados en este estudio. Se identificaron algunas materias en las que un tercio de la formación se dedica a enseñar temas relacionados con este contenido que, siendo importante, no agota todas las cuestionadas relacionadas con la salud y el género. Existe el riesgo de asociar de manera reduccionista el binomio salud-género con la violencia de género. Volveremos a esta cuestión más adelante.

Otro ítem presente en las guías docentes se refiere al sistema cultural como marco organizador del género y a las categorías teóricas sociológicas como herramientas para comprender las dinámicas sociales del género. Esta es una demanda no solo de la OMS, sino también de ciertas autorías que consideran la enfermería como una profesión que representa el privilegio blanco y que, por lo tanto, debería cuestionar dichos privilegios y atender a las discriminaciones que se derivan de ello.2 La alta puntuación de este ítem puede explicarse porque muchas de estas materias adoptan un enfoque antropológico o sociológico, considerando estas posiciones teóricas y epistemológicas como la base del conocimiento impartido. No obstante, se explicita escasamente el abordaje de los cuidados transculturales y, tal y como señalan estudios previos, la enfermería transcultural solamente puede ejercerse de manera competente si los programas incluyen formación en cuidados culturales.17

Los temas de comunicación con relación al género y los relacionados con la diversidad de género puntúan en las posiciones menores. En cuanto al primero, hay muy pocas referencias a los procesos de relación-atención a población usuaria desde la perspectiva de género, algo que la bibliografía considera relevante en la transformación de la atención sanitaria.18 Comprender las estructuras jerárquicas de poder que se dan entre personas lleva a asumir una responsabilidad en las relaciones interpersonales y profesionales ante el ejercicio de los privilegios.19 Respecto al tema de diversidad de género, a pesar de que la OMS ha insistido en promover la adopción de un enfoque inclusivo con la diversidad de género,20 la mayoría de las guías analizadas se basan en una concepción binaria del género. Este aspecto se abordará en el siguiente apartado.

El enfoque de la OMS con relación a la formación enfermera en género desestima la perspectiva biomédica para optar por una perspectiva psicosocial de la salud y la enfermedad. No obstante, esta propuesta suele malinterpretarse considerando el género únicamente como variable explicativa de las desigualdades (diferencia de género en mortalidad, diferencia según género de morbilidades, etc.), sin profundizar en las premisas estructurales asociadas a los órdenes de género que producen esos efectos. Sin restar importancia a dicha propuesta analítica, cabe recordar que estos posicionamientos basados en una "medicina de género" o "medicina específica de sexo" ocultan problemas de género invisibilizados.21 En esta línea, una de las cuestiones por resolver, como se deduce de las conclusiones de la sesión de trabajo de la Clínica Mayo, está asociada a la confusión persistente entre lo que se entiende por "sexo" y lo que llamamos "género", así como a la identificación de "género" con "mujeres", que reduce las cuestiones de género a problemas ginecológicos.22 Esta confusión puede explicar el hecho de que las guías docentes presten una considerable atención a las patologías y disfunciones asociadas a procesos ginecológicos, adoptando una perspectiva más bien patologizadora que promotora de salud. En esta misma línea, también se identifica un abordaje que podríamos denominar anatómico-fisiológico de los cuerpos. La corporalidad se aborda como organismo, acentuando así una lectura biomédica que deja de lado una dimensión social relevante cuando hablamos de género. Un ejemplo de ello está en el tratamiento del contenido sobre sexualidad de algunas guías. En estos casos se subraya, mayoritariamente, la respuesta sexual como fenómeno biológico, obviando los aspectos sociales, antropológicos y psicológicos de la sexualidad humana.

Las desigualdades en los niveles de salud y en el acceso a los servicios sanitarios que experimentan los grupos vulnerables son bien conocidas y documentadas.21 Las causas de esta desigualdad son complejas y se pueden abordar mejor cuando se entienden en sus propios contextos sociales, históricos y políticos, y especialmente cuando se asume una perspectiva de anáisis interseccional.23 En las guías docentes analizadas, adquiere un peso considerable el modelo de determinantes de la salud como marco analítico desde el que repensar la práctica enfermera.24 El modelo de determinantes sociales de la OMS explica e interpreta el proceso salud-enfermedad a través de un sistema de ejes condicionantes.15 Cuando el género se trata solo como un determinante individual y como variable, tal como encontramos en algunas propuestas de guías docentes, se pierde la potencialidad del anáisis sistémico que entiende el género en tanto que estructura social que afecta a la salud y a la enfermedad.4 Analizar los determinantes macro nos ayuda a entender que el orden global define la experiencia y las posibilidades de bienestar y enfermedad en un contexto determinado4 y que el régimen de género de la atención sanitaria también organiza las relaciones en los servicios de salud.5 Incorporar esta perspectiva estructural ayuda al estudiantado a adquirir una posición crítica ante el sistema biomédico y su práctica profesional en él.

Esta crítica al enfoque parcial de los determinantes de la salud ayuda a introducir el tratamiento dado a la violencia de género en estas materias. La OMS hace referencia al papel de los colectivos profesionales de la salud en la detección y prevención de la violencia de género.26 La enfermería tiene contacto directo con las personas que experimentan violencia, por eso resulta un engranaje fundamental en el sistema de detección. Esto nos lleva a comprender la importancia de que los planes de estudio de enfermería incluyan temas sobre violencia de género.27 La identificación del gran número de planes de estudio que incluyen el tema de la violencia de género es un resultado relevante del presente estudio. Sin embargo, en algunas de estas materias los contenidos se abordan desde un enfoque de la enfermería que limita su papel a la detección y derivación,13 las menos asumen una perspectiva holística que, en un intento de evitar el reduccionismo biomédico, estudian la violencia de género desde el modelo explicativo de los determinantes sociales. En uno y otro caso el foco de atención se sitúa en el sujeto víctima o el sujeto victimario, desatendiendo el anáisis macroestructural que permite contextualizar la violencia de género en el orden de género de las sociedades neoliberales contemporáneas.21 La identificación crítica de actitudes y comportamientos sexistas constituye una de las competencias enfermeras fundamentales para detectar y acompañar situaciones de violencia.19

Las competencias definidas por la OMS hablan de la necesaria atención a la diversidad de género. No obstante, muy pocas de las guías analizadas mencionan esta cuestión. Las personas no binarias y trans están expuestas a la discriminación y a la desatención de los derechos humanos en salud. Autorías trans y aliadas ven en el modelo occidental contemporáneo de definición de la transexualidad, una de las principales formas de reproducir la desigualdad en derechos.28 No todas las personas trans desean seguir una terapia triádica que incluye terapias hormonales y quirúrgicas, sin embargo, quienes desean reafirmar su género mediante hormonas o cirugía tendrán contacto, en algún momento, con el sistema de salud. Estas personas se encuentran, a menudo, con barreras serias que les impiden ejercer sus derechos a recibir atención sanitaria: negativa de atención, comportamiento o lenguaje discriminatorio, amenazas físicas e incluso sexuales.29 Esto lleva a promover un modelo de atención sanitaria basado en una perspectiva de despatologización y derechos humanos30 que debería quedar materializada en la formación enfermera. Por otro lado, actualmente en nuestro contexto se están redactando leyes, protocolos y guías específicas de atención a la diversidad sexual con el objetivo de responder a las necesidades de salud de colectivos LGBTIQ+; en estas estrategias la cooperación de los colectivos profesionales de la salud es fundamental.10 Sin embargo, aún queda mucho camino por recorrer, lo que hace imprescindible una formación específica sobre las necesidades de estos colectivos vulnerabilizados, dirigida tanto a estudiantado como a profesionales de la salud.31

Incorporar una perspectiva de género en la formación enfermera es crucial para mejorar los resultados de salud. La enfermería puede desempeñar un papel decisivo en la promoción de la igualdad de género y sus actitudes y competencias pueden influir en la ciudadanía que es atendida.32 Este estudio ha examinado críticamente los planes de estudio del grado de enfermería de las universidades públicas españolas.

Desde un punto de vista cuantitativo, la inclusión de ítems de género en las guías docentes se alinea bien con las directrices de la OMS. Esto nos lleva a poner en valor el compromiso de las universidades públicas con la inclusión de género en la formación enfermera. Sin embargo, nuestro anáisis cualitativo ha identificado áreas clave a mejorar.

a) Superar el enfoque biomédico: continúa siendo urgente trascender el marco biomédico tradicional para incorporar un enfoque holístico de la salud que tenga en cuenta el género como un factor significativo en la práctica enfermera.

De cara al futuro, resulta pertinente completar el anáisis de las guías docentes realizado en esta investigación con el anáisis de la práctica docente que, como sabemos, puede introducir cambios sustantivos en los contenidos. Para incluir la práctica docente en el anáisis sería necesaria una investigación cualitativa ad-hoc, dejamos abierta esta propuesta para futuras líneas de investigación.